• Reader
  • De gestoorde geest

De gestoorde geest

| Eric R. Kandel | 20 juli 2018

Eeuwenlang is er onderscheid gemaakt tussen lichaam en geest. Maar in werkelijkheid bestaat er geen enkel verschil, zegt Nobelprijswinnend psychiater en neurowetenschapper Eric Kandel. Psychische problemen zijn neurologisch en neurologische psychisch. In het hoofdstuk over verslaving zet hij uiteen dat dat geen morele zwakte is, zoals lang werd aangenomen, maar een puur fysiek verschijnsel.

9. Het lustprincipe en keuzevrijheid: verslaving

Net zoals normale angst kan ontsporen en uitmonden in een posttraumatische stressstoornis, die maakt dat iemand zich niet meer staande kan houden in het dagelijks leven, kan onze normale hang naar prettige ervaringen uit de hand lopen, waardoor de hersenen te veel dopamine produceren met een verslaving als gevolg. Men kan verslaafd raken aan een bepaald middel, zoals drugs, alcohol of tabak, maar ook aan activiteiten, bijvoorbeeld gokken, eten of winkelen.

Een verslaving maakt levens kapot. Mensen kunnen hun baan, hun gezondheid of hun partner erdoor kwijtraken. Ze kunnen tot armoede vervallen of in de cel belanden. Soms leidt een verslaving tot de dood. Mensen die verslaafd zijn willen er niet mee doorgaan, maar kunnen er toch niet mee stoppen: langjarig misbruik heeft het vermogen van de hersenen om verlangens en emoties in bedwang te houden aangetast. Een verslaving berooft ons dus van onze wil, van ons vermogen om in vrijheid te kunnen bepalen hoe we ons gedragen.

Verslaving aan drugs en andere middelen berokkent onze samenleving enorme schade: in de Verenigde Staten bedragen de jaarlijkse kosten naar schatting 740 miljard dollar. Die economische lasten lopen nog verder op als we dwangstoornissen meetellen die overeenkomsten vertonen met verslaving, zoals pathologisch gokken of eten. Het menselijk leed dat verslaving teweegbrengt, zowel individueel als maatschappelijk, valt niet in cijfers te vangen. Hoewel we bij de behandeling van bepaalde verslavingen, zoals alcoholisme, de afgelopen decennia wel enige vooruitgang hebben geboekt, zijn de beschikbare behandelingen voor de meeste verslavingen, of het nu gaat om gedragstherapieën of medicatie, ontoereikend gebleken. Gelukkig zijn we de afgelopen dertig jaar veel meer te weten gekomen over de biologische aspecten van verslaving, waardoor de hoop toeneemt dat deze nieuwe kennis ook zal leiden tot nieuwe behandelmethoden.

Vroeger werd het hebben van een verslaving gezien als een teken van karakterzwakte. Tegenwoordig weten we dat het een psychiatrische stoornis is, het gevolg van een disfunctionerend beloningssysteem, het neurale netwerk in de hersenen dat verantwoordelijk is voor positieve emoties en het anticiperen op beloningen. In dit hoofdstuk nemen we het beloningssysteem van de hersenen onder de loep en leggen we uit hoe dit door een verslaving wordt gemanipuleerd. Vervolgens komen de verschillende stadia van verslaving aan de orde en verkennen we verschillende richtingen binnen het onderzoek naar deze materie. Ten slotte gaan we in op nieuwe methoden om mensen met deze chronische stoornissen te behandelen.

De biologische basis van genot

Al onze positieve emoties, al onze genotservaringen, zijn toe te schrijven aan de neurotransmitter dopamine. Hoewel onze hersenen naar verhouding weinig dopamineproducerende neuronen bevatten, spelen die een buitengewoon grote rol bij de regulering van ons gedrag, voornamelijk doordat ze zo nauw betrokken zijn bij het opwekken van gevoelens van genot.

Dopamine, dat in de jaren vijftig werd ontdekt door de Zweedse farmacoloog Arvid Carlsson, wordt voornamelijk geproduceerd door neuronen in twee verschillende hersengebieden: de area tegmentalis ventralis en de substantia nigra (zie afbeelding). De axonen van de neuronen in de area tegmentalis ventralis reiken tot in de hippocampus, die van belang is voor het onthouden van mensen, plaatsen en dingen, en tot in de drie belangrijkste onderdelen van de hersenen die emoties aansturen: de amygdala, die de emotie bepaalt; de nucleus accumbens, een gebied in het striatum dat het effect van de emotie reguleert; en de prefrontale cortex, die de amygdala onderwerpt aan wil en beheersing. Dit communicatienetwerk, het zogeheten mesolimbisch circuit, is het belangrijkste netwerk binnen het beloningssysteem van de hersenen. Het stelt dopamineproducerende neuronen in staat om informatie wijd uit te sturen, ook naar tal van gebieden in de cerebrale cortex.

Niet lang nadat Carlsson dopamine had ontdekt, deden James Olds en Peter Milner, twee aan de McGill university verbonden neurowetenschappers, nader onderzoek naar de functie van deze neurotransmitter. Allereerst brachten ze diep in de hersenen van een rat een elektrode aan. De gekozen locatie van de elektrode was min of meer toevallig, maar het bleek dat zij zich direct naast de_ nucleus accumbens_ bevond, een essentieel onderdeel van het mesolimbisch circuit. Vervolgens brachten Olds en Milner een drukschakelaar aan in de kooi, waarmee de dieren aan hun hersenen een klein stroomstootje konden toedienen, in de omgeving van de nucleus accumbens.

Het stroomstootje was zo zwak dat de wetenschappers het niet eens voelden als ze het op hun eigen huid uitprobeerden, maar wanneer het werd toegediend aan de nucleus accumbens van de ratten vonden die het blijkbaar heel aangenaam. Ze drukten de schakelaar steeds opnieuw in om de verlangde prikkel te krijgen. Het lustgevoel dat de elektrode hun gaf was zelfs zo intens dat de dieren al snel nergens anders meer belang in stelden. Ze aten en dronken niet meer. Ze vertoonden geen paargedrag meer. Ze bleven maar in een hoekje van de kooi zitten, laveloos van genot. Binnen een paar dagen waren veel dieren omgekomen van de dorst.

 Het communicatienetwerk dat wordt gevormd door de dopamine- producerende neuronen in het mesolimbisch circuit is het belangrijkste onderdeel van het beloningssysteem van de hersenen.
Het communicatienetwerk dat wordt gevormd door de dopamine- producerende neuronen in het mesolimbisch circuit is het belangrijkste onderdeel van het beloningssysteem van de hersenen.

Het kostte Olds en Milner nog tientallen jaren moeizaam onderzoek voordat zij en ten slotte ook anderen ontdekten dat het gedrag van de ratten te wijten was aan een overmaat aan dopamine. De aan de nucleus accumbens toegediende elektrische prikkel bracht een enorme productie van deze neurotransmitter teweeg, waardoor de dieren overmand werden door lustgevoelens.

de biologie van verslaving In de gewone betekenis is een beloning iets wat je blij maakt of je een prettig gevoel geeft – een stuk chocoladetaart bijvoorbeeld, of een nieuw hebbedingetje of een mooi kunstwerk. Neurowetenschappers kijken er iets anders tegenaan: een beloning is in wezen elk denkbaar voorwerp of voorval dat ‘toenaderingsgedrag’ opwekt en ons ertoe brengt er aandacht en energie aan te besteden. Doordat beloningen toenaderingsgedrag bekrachtigen, helpen ze ons dingen te leren.

Al vroeg in de evolutie hebben zich in de hersenen gespecialiseerde gebieden ontwikkeld die de respons op aangename prikkels in de omgeving, zoals voedsel, water, seks en sociale interactie, moesten reguleren. Alle verslavende middelen grijpen aan op dit beloningssysteem. Elk middel heeft weer een ander doelwit, maar in alle gevallen is het eindresultaat dat er meer dopamine in de hersenen wordt vrijgemaakt en dat die langer actief blijft. Het activeren van de dopamineaanmaak is, samen met de activering van diverse andere belangrijke beloningssignalen, die per middel verschillen, verantwoordelijk voor de eerste kick, de roesbeleving die een drugsgebruiker ervaart.

Wolfram Schultz, neurowetenschapper aan de Universiteit van Cambridge, heeft onderzocht wat de rol van beloningen is bij het leerproces. Bij zijn experimenten met apen bouwde Schultz voort op Pavlovs klassieke experimenten met geconditioneerd leren bij honden. Hij liet de apen een luide toon horen, wachtte een paar seconden en spoot ze dan een beetje appelsap in hun mond. Gedurende het hele experiment registreerde Schultz de elektrische activiteit in individuele dopamineproducerende neuronen in de hersenen van de dieren. In het begin vuurden de neuronen pas wanneer het sap was toegediend. Maar toen de dieren eenmaal hadden geleerd dat de toon de komst van het sap voorspelde, begonnen diezelfde neuronen al te vuren zodra de toon te horen was – dat wil zeggen, bij de aankondiging van de beloning in plaats van bij de beloning zelf. Voor Schultz was het interessante aspect van dit dopamineleersysteem dat het allemaal draaide om verwachting.

Het vooruitzicht op een beloning helpt ons om gewoonten te vormen. Een goede gewoonte, dat wil zeggen een adaptieve, helpt ons in leven te blijven doordat ze het mogelijk maakt allerlei belangrijke handelingen automatisch uit te voeren, zonder dat we erover na hoeven te denken. Adaptieve gewoonten worden bevorderd door het vrijkomen van dopamine in de prefrontale cortex en het striatum, de hersengebieden die te maken hebben met beheersing en met beloning en motivering. Het vrijkomen van dopamine geeft niet alleen een lustgevoel, maar werkt ook conditionerend. Zoals we weten brengt conditionering een langetermijnherinnering tot stand die ons in staat stelt een stimulus te herkennen als we die opnieuw zien en er op de juiste manier op te reageren. Wanneer de stimulus positief is, zoals bij adaptieve gewoonten, dan spoort conditionering ons aan om ermee door te gaan. Als je bijvoorbeeld een banaan eet en hem lekker vindt, zul je de volgende keer dat je een banaan ziet gemotiveerd zijn om hem op te eten.

Verslavende middelen, of ze nu legaal of illegaal zijn – ons lichaam maakt dat niets uit – hebben ook een stimulerende uitwerking op de dopamineproducerende neuronen in het beloningssysteem van de hersenen. Maar in dit geval leidt dat tot een sterk verhoogde dopamineconcentratie in de prefrontale cortex en het striatum. De overmaat aan dopamine geeft een intens lustgevoel en leidt tot een geconditioneerde respons op prikkels in de omgeving die voorboden zijn van dat lustgevoel. Zulke prikkels – bijvoorbeeld de geur van sigarettenrook of het zien van een injectienaald – leiden tot een intens verlangen naar het middel, wat op zijn beurt leidt tot daadwerkelijk op zoek gaan naar het middel.

Waarom resulteert het gebruik van sommige stoffen, zoals cocaïne, in verslaving in plaats van in een adaptieve gewoonte? Als dopamine zich bindt aan receptoren op de doelcellen wordt ze normaliter binnen korte tijd weer heropgenomen en uit de synaps verwijderd. Op hersenscans is echter te zien dat cocaïne, een zeer verslavend middel, het verwijderen van dopamine uit de synaps in de war stuurt. Het gevolg is dat er dopamine achterblijft en er aangename gevoelens geproduceerd worden die langer aanhouden dan de gevoelens die worden opgewekt door normale fysiologische prikkels. Op die manier gijzelt cocaïne het beloningssysteem van de hersenen.

De genetisch bepaalde kans om verslaafd te raken is groter dan die op diabetes type II of hoge bloeddruk

Deze gijzeling verloopt in een aantal welomschreven stappen: ze begint met het verslavingsproces zelf, waarin een drug het beloningssysteem van de hersenen overneemt, en leidt uiteindelijk tot een onvermogen om weerstand te bieden aan het gebruik van het middel. Elke verslavende stof die we kennen brengt een verhoogde dopamineconcentratie teweeg in de genotscentra van de cortex, en men neemt aan dat dit verhoogde dopaminepeil het belonend effect bewerkstelligt dat kenmerkend is voor de drugservaring. Veel verslavende middelen laten ook nog andere stoffen vrijkomen die een rol spelen bij beloning.

Als iemand het middel blijft gebruiken, vindt er gewenning plaats. De dopaminereceptoren reageren niet meer zo effectief als voorheen. Dezelfde hoeveelheid van het middel die aanvankelijk een kick – het plezierige gevoel – veroorzaakte, doet niets meer. Om een vergelijkbare kick te ervaren heeft de gebruiker dus meer van het middel nodig. Nora Volkow, directeur van het National Institute on Drug Abuse en een pionier op het gebied van de invloed die verslaving heeft op het menselijk brein, heeft dit proces gedocumenteerd in een reeks beeldvormende onderzoeken die aantonen dat het striatum niet meer reageert wanneer een persoon enige tijd cocaïne heeft gebruikt.

Op het eerste gezicht lijkt deze gewenning voor drugs volstrekt onlogisch. Als iemand drugs gebruikt om zich prettig te voelen, maar het middel het dopaminepeil niet meer kan verhogen (wat het aangename gevoel veroorzaakt), wat heeft het dan nog voor zin om het te gebruiken? Maar hier komen positieve associaties om de hoek. Een drugsverslaafde heeft geleerd het middel te associëren met een bepaalde plek, bepaalde mensen, bepaalde muziek en een bepaald moment van de dag. Paradoxaal genoeg zijn het juist deze associaties en niet zozeer de drug zelf die dikwijls leiden tot het meest tragische aspect van verslaving: terugval.

Nog weken, maanden of zelfs jaren na het staken van het drugsgebruik kan een gebruiker terugvallen. De plezierige herinnering aan het gebruik van het middel en de bijbehorende connotaties blijven in wezen voorgoed bewaard. Blootstelling aan deze connotaties – het zien of het ruiken van de drug, door de straat lopen waar je hem altijd kocht, of mensen tegenkomen die het middel ook gebruikten – leidt tot een hevige drang om opnieuw te gaan gebruiken.

lee Robins, socioloog aan de Washington-universiteit in Saint-Louis, heeft een bijzonder interessant onderzoek gedaan bij veteranen die in Vietnam verslaafd waren geraakt aan heroïne van zeer hoge kwaliteit. Verrassend genoeg waren de meesten van hen na hun terugkeer naar de Verenigde Staten in staat hun verslaving te overwinnen, omdat de prikkels die hen in Vietnam hadden aangespoord om heroïne te gebruiken nu volkomen afwezig waren.

Onderzoek naar verslaving

Omdat verslaafde mensen zo gemakkelijk weer terugvallen in gebruik, weten we nu dat verslaving een chronische aandoening is, net als diabetes. We kunnen hen helpen zo’n terugval te vermijden, maar het overwinnen van een verslaving is een levenslang proces dat grote inspanning en waakzaamheid vergt van de verslaafde. Tot op heden bestaat er geen remedie tegen verslaving, maar in de afgelopen jaren hebben we wel veel meer inzicht in deze stoornis gekregen.

De eerste belangrijke onderzoeksrichting wordt gevormd door beeldvormende technieken, waarin Volkow zoals gezegd pionierswerk verricht heeft. Met deze techniek kunnen we in de hersens van een verslaafde persoon kijken en zien welke gebieden er verstoord zijn. Gebieden met abnormale activiteit kunnen helpen verklaren waarom sommige mensen een onbedwingbare aandrang hebben om drugs te gebruiken, ook al brengt het gebruik op zichzelf geen genot meer teweeg.

Bij een van haar onderzoeken gaf Volkow cocaïne aan verslaafde en niet-verslaafde mensen en vergeleek toen met positronemissietomografie (PET) gemaakte beelden van hun hersens. Ze verwachtte dat ze veel activiteit zou zien in de belangrijkste beloningscentra in de hersenen, en die zag ze ook… in de hersenen van de niet-verslaafde proefpersonen. Naarmate de dopamineconcentratie hoger werd, liep de activiteit in hun beloningssysteem drastisch op. Tot haar verbazing nam ze in de hersenen van verslaafde proefpersonen vrijwel geen activiteit waar. Deze resultaten verklaren hoe onze hersenen een gewenning voor drugs opbouwen.

Voor Volkow had het onderzoek naar verslaving een speciale aantrekkingskracht omdat het inzicht oplevert in de normale werking van de hersenen. Zoals ze me zelf heeft laten weten is ze altijd geïnteresseerd geweest in de vraag hoe de menselijke hersenen hun eigen gedrag aansturen en in stand houden. Volkows onderzoek naar drugs en verslaving geeft haar de mogelijkheid om een toestand te onderzoeken waarin de zelfbeheersing is verstoord. Op hun beurt stellen beeldvormende technieken haar in staat om onderzoek te doen bij mensen die kampen met verslaving. Door de uitwerking van drugs op de hersenen te bestuderen heeft ze meer inzicht gekregen in de neurale netwerken die het gedrag aansturen als respons op ervaringen en situaties in de omgeving en tot welke subjectieve ervaringen dit leidt. Ze was hierbij met name geïnteresseerd in veranderingen die verband houden met genot, angst en hunkering.

Op vergelijkbare wijze heeft ze door de hersenen van verslaafde en niet-verslaafde mensen met elkaar te vergelijken kunnen aanwijzen welke neurale netwerken afwijkingen vertoonden en kunnen achterhalen hoe die in verband stonden met de verstoring van de zelfbeheersing. uit deze onderzoeken kwam naar voren dat verslaving een hersenziekte is en dat de veranderingen die door de blootstelling aan drugs in gang worden gezet de hersencircuits die gericht zijn op motivering en beloning beïnvloeden.


De tweede onderzoeksrichting in het verslavingsonderzoek houdt zich, zoals Darwin had kunnen voorspellen, bezig met experimenten op dieren. Omdat het dopaminesysteem bij veel dieren overeenkomt met het onze, kunnen onderzoekers hunkering en verslaving bestuderen bij apen, ratten en zelfs bij vliegen. We hebben veel nieuwe medische kennis te danken aan het gebruik van diermodellen, en dat geldt in het bijzonder voor verslaving.

Dieren raken gemakkelijk verslaafd aan drugs, en de fysiologische en anatomische veranderingen in hun hersenen zijn vergelijkbaar met die bij mensen. Bij verslaafde dieren nemen we geen activiteit in de beloningsgebieden van de hersenen meer waar. Bovendien zijn de factoren die de kans op verslaving bij dieren bevorderen dezelfde als die bij mensen. We weten bijvoorbeeld dat chronische stress zowel bij ratten als bij mensen de gevoeligheid voor drugsverslaving vergroot, omdat drugs bepaalde fysiologische en emotionele gevolgen van stress tijdelijk kunnen verlichten. We weten ook dat ratten die zichzelf drugs kunnen toedienen voor dezelfde soorten zullen kiezen als mensen. Dieren die onbeperkt toegang krijgen tot een heel krachtige drug als cocaïne of heroïne zullen uiteindelijk een dodelijke overdosis nemen.

Diermodellen hebben ons ook geleerd op welke manieren het beloningssysteem van de hersenen verandert door herhaalde blootstelling aan een verslavend middel. Sommige van deze veranderingen doen zich voor in de neuronen die dopamine produceren: die worden belemmerd in hun functie en hun vermogen om dopaminesignalen naar andere hersengebieden te sturen. Deze veranderingen houden verband met de gewenning aan de drug – de geringere beloning die wordt ervaren bij herhaaldelijk gebruik – en ook met de verminderde gevoeligheid voor beloningen die mensen ervaren gedurende onthouding.

Eric Nestler van de Icahn School of Medicine aan het Mount Sinai Hospital in New York City heeft erop gewezen dat deze verminderde gevoeligheid gelijkenis vertoont met het onvermogen van depressieve mensen om plezier te ervaren. uit onderzoek naar cocaïneverslaving bij muizen concludeerden Nestler en zijn collega’s dat ‘we door het beloningscircuit bij deze muizen te manipuleren verrassend genoeg niet alleen in staat waren het belonend effect van cocaïne te voorkomen, maar de dieren bovendien zo ver konden krijgen dat ze anhedonisch werden – niet in staat om plezier te ervaren’. Nestler heeft zich daarna verdiept in depressie en verslaving en de rol die het beloningssysteem bij beide speelt.

Intussen hebben onderzoekers de vele chemische veranderingen die drugs in dierenhersenen teweegbrengen in kaart gebracht. Sommige van deze veranderingen houden verband met het vermogen van een drug om de dopaminegevoeligheid van het beloningssysteem te verlagen. Andere veranderingen houden verband met het vermogen van een drug om dwangmatig, repetitief gedrag te bevorderen. Zo heeft men bijvoorbeeld een molecuul ontdekt dat de expressie van bepaalde genen dusdanig wijzigt dat herinneringen langer vastgehouden kunnen worden. Door bij aan morfine verslaafde ratten de activiteit van dit molecuul te verstoren, konden de onderzoekers een eind maken aan het hunkeren naar de drug.

Dergelijk onderzoek geeft aanleiding tot de intrigerende gedachte dat het doelwit van toekomstige verslavingstherapieën wel eens niet alleen het genotcircuit, maar ook onze herinnering aan het genot zou kunnen zijn.

Het normale beloningscircuit van de hersenen wordt verstoord door verslaving.
Het normale beloningscircuit van de hersenen wordt verstoord door verslaving.

Andere door drugs teweeggebrachte veranderingen in de dierenhersenen brengen positieve associaties teweeg tussen de ervaring van het drugsgebruik en prikkels uit de omgeving. Beide soorten verandering dragen bij aan de verslaving. Dus ook al treedt er bij een dier dat de drug gebruikt gewenning op voor het middel zelf, dan nog blijft de verslaving toch in stand omdat het hunkeren ernaar wordt opgeroepen door prikkels uit de omgeving. Geavanceerde beeldvormende technieken en postmortemonderzoek van de hersenen van verslaafde mensen hebben in toenemende mate bevestigd dat de uit diermodellen afkomstige onderzoeksresultaten evenzeer van toepassing zijn op de mens.

Misschien wel het meest verrassende resultaat dat het werk met diermodellen heeft opgeleverd is dat de erfelijke aanleg voor verslaving tamelijk hoog is: om en nabij de 50 procent. Dat betekent dat de genetisch bepaalde kans om verslaafd te raken groter is dan die op diabetes type II of hoge bloeddruk. De resterende 50 procent komt voort uit de interactie van omgevingsfactoren en genen. ‘Uiteindelijk moet het vermogen van stimuli uit de omgeving om een organisme te beïnvloeden wel berusten op veranderingen in de genexpressie,’ zegt Nestler, die heeft onderzocht op welke manieren genexpressie verandert door verslaving aan drugs. Momenteel zijn er moleculair genetische technieken in ontwikkeling die ons in staat zullen stellen aan te wijzen welke genen betrokken zijn bij verslaving.

Nestler heeft in het beloningssysteem van dieren verscheidene genen kunnen opsporen die wanneer ze worden gemodificeerd de gevoeligheid voor verslaving drastisch verminderen. Als we kunnen vaststellen welke genen het risico op verslaving overdragen en we een duidelijker beeld krijgen van de interactie tussen deze genen en de omgeving, kunnen we in de toekomst betere diagnostische tests en behandelingen ontwikkelen.

De derde onderzoeksrichting binnen het verslavingsonderzoek is de epidemiologische benadering, waarbij bij een bepaalde populatie gedurende een bepaald tijdsverloop de incidentie of prevalentie van een bepaalde verslaving wordt bijgehouden. Dankzij epidemiologisch onderzoek weten we intussen dat het gebruik van bepaalde verslavende middelen de kans vergroot dat men andere verslavende middelen gaat gebruiken.

Het onderzoek van Denise Kandel, die verbonden is aan de Columbia-universiteit, is van wezenlijk belang geweest voor het blootleggen van een aantal van deze verbanden. Aan de hand van epidemiologisch onderzoek onder jongeren heeft zij aangetoond dat roken een belangrijke eerste stap is naar cocaïne- of heroïneverslaving. Deze bevinding riep de vraag op of jonge mensen met nicotine beginnen omdat het de eerste drug is waarop ze de hand kunnen leggen, dan wel of nicotine iets met de hersenen doet wat hen gevoeliger maakt voor andere middelen en voor verslaving.

Kandel, Amir levine en hun collega’s hebben dit getest op muizen, met als conclusie dat blootstelling aan nicotine de dopamineontvangende neuronen van de dieren dusdanig verandert dat ze sterker reageren op cocaïne. Als daarentegen de muizen eerst cocaïne werd toegediend, had dat geen invloed op de respons op daarna toegediende nicotine. Nicotine maakt de hersenen dus ontvankelijker voor een verslaving aan cocaïne.

De samenleving heeft zich grote inspanning getroost om het roken tegen te gaan, en het is heel waarschijnlijk dat het terugdringen van het aantal rokers ertoe zal leiden dat ook andere soorten verslaving minder vaak zullen voorkomen.

Andere verslavingsstoornissen

Sommige dwangstoornissen – stoornissen die te maken hebben met eten, gokken en seks – hebben veel gemeen met een drugsverslaving. We weten dat verslaving een uitvergrote respons is op een gegeven beloning, en het is waarschijnlijk dat de hersengebieden die door drugs worden geactiveerd dezelfde zijn als de gebieden die worden geactiveerd door eten, geld en seks. Bij onderzoek waarin hersenscans van drugsverslaafden en obese mensen met elkaar werden vergeleken bleek dat er overeenkomstige veranderingen in de hersenen waren opgetreden. Net zoals het beloningssysteem van verslaafden dikwijls verminderde activiteit laat zien tijdens drugsgebruik – ze zijn inmiddels geconditioneerd tegen het genot – beleven obese mensen minder plezier tijdens het eten. Uit onderzoek is gebleken dat het beloningssysteem van obese personen vaak minder goed reageert op dopamine en ook een lagere dichtheid aan dopaminereceptoren heeft.

Kyle Burger en Eric Stice van het Oregon Research Institute hebben een interessant onderzoek gedaan naar de eetgewoonten van pubers. Eerst vroegen ze 151 tieners met een uiteenlopend lichaamsgewicht naar hun eetgewoonten en voorkeuren. Vervolgens onderging de ondervraagde een hersenscan, waarbij hij of zij een foto van een milkshake te zien kreeg, gevolgd door een paar slokjes echte milkshake. Daarna vergeleken de onderzoekers de activiteit van het beloningssysteem van de tieners met hun antwoorden op de vragen over hun eetgewoonten.

Juist bij de tieners die naar eigen zeggen het vaakst ijs aten bleek het beloningssysteem het minst geactiveerd te worden tijdens het consumeren van de milkshake. Dat wijst erop dat ze meer aten om te compenseren voor het geringere genot dat ze feitelijk beleefden aan het eten. Ze moesten grotere hoeveelheden (en extra calorieën) consumeren om een equivalente beloning te krijgen, net zoals dat gaat bij iemand die verslaafd is aan drugs. Deze uitkomst geeft aan dat obesitas het gevolg is van beloningsgerelateerde veranderingen in de hersenen, en niet van gulzigheid of genotzucht. Beter inzicht in de biologische achtergrond van obesitas is dus een belangrijke voorwaarde om een eind te maken aan de stigmatisering van zwaarlijvige mensen.

Onderzoek heeft aangetoond dat obesitas ook een sociale component heeft, dat wil zeggen: ze lijkt zich te verbreiden binnen groepen mensen. Nicholas Christakis van de Harvard-universiteit en James Fowler van de Universiteit van California, San Diego, hebben onlangs de handgeschreven verslagen doorgenomen van 5124 mannelijke en vrouwelijke deelnemers aan de Framingham Heart Study, een langlopend project dat is begonnen in 1948 en veel duidelijk heeft gemaakt over de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De oorspronkelijke onderzoekers hadden zorgvuldig aantekeningen bijgehouden, niet alleen over de familieleden van iedere deelnemer, maar ook over hun kennissenkring en collega’s. Omdat twee derde van alle volwassen inwoners van Framingham had deelgenomen aan de eerste fase van het onderzoek, en hun kinderen en kleinkinderen hadden deelgenomen aan de volgende fasen, was nagenoeg het complete sociale netwerk van de gemeenschap gedocumenteerd. Aan de hand van deze data construeerden Christakis en Fowler een gedetailleerd netwerk van persoonlijke betrekkingen, wat hun voor het eerst de mogelijkheid gaf te zien hoe een sociaal netwerk gedrag beïnvloedt.

Als een persoon obees werd, nam de kans dat een vriend dit ook zou overkomen toe met 171 procent

De eerste variabele die Christakis en Fowler analyseerden was obesitas, en dat leverde een opmerkelijke ontdekking op: obesitas leek zich als een virus door een sociaal netwerk te verspreiden. Als een persoon obees werd, nam de kans dat een vriend dit ook zou overkomen toe met 171 procent. Christakis en Fowler constateerden vervolgens dat ook roken wordt doorgegeven van de een op de ander. Wanneer een vriend met roken begint, neemt de kans dat jij er ook een opsteekt toe met 36 procent. Ook waar het gaat om alcoholgebruik, welbevinden en zelfs eenzaamheid komen vergelijkbare percentages naar voren.

Onderzoek naar de biologische en sociale factoren die ten grondslag liggen aan obesitas zou wetenschappers niet alleen kunnen helpen manieren te ontwikkelen om obesitas te voorkomen, maar ook inzichten kunnen bieden waarmee medicatie voor andere soorten verslaving ontwikkeld kan worden. Zelfbeheersing zal nooit makkelijk zijn. Maar misschien kunnen we mensen met een slecht functionerend beloningssysteem helpen door het iets minder moeilijk te maken die zelfbeheersing op te brengen.

De behandeling van mensen met een verslaving

Dankzij diermodellen en andere onderzoeksmethoden kunnen we mensen met een verslaving nu steeds beter behandelen. Ten eerste heeft onderzoek uitgewezen dat verslaving een chronische ziekte is. Het idee dat je een maand naar een ontwenningskliniek gaat en er dan genezen uitkomt is onjuist. Was het maar zo gemakkelijk.

Ten tweede tast verslaving uiteenlopende neurale netwerken in de hersenen aan. Dit maakt dat we bij de behandeling diverse invalshoeken moeten hanteren, en het werpt diverse vragen op. Is de zelfbeheersing van de verslaafde te bevorderen met een gedragstherapie die hem of haar helpt het zelfdestructieve gedrag in te dammen, of eerder met behulp van medicatie die het functioneren van de prefrontale cortex verbetert? Kunnen we de conditionering middels gedragstherapie of medicatie verzwakken, zodat een persoon niet of minder sterk reageert op stimuli die hij of zij associeert met de verslavende stof? Kunnen we ervoor zorgen dat het beloningssysteem reageert op natuurlijke stimuli, zodat de verslaafde ook door andere zaken dan door drugs te motiveren is?

Tot dusverre is gedragstherapie de meest succesvolle methode om verslaving te behandelen. Daarbij worden gereglementeerde twaalfstappenprogramma’s als dat van Alcoholics Anonymous toegepast. Maar de meeste gebruikers vallen echter toch weer terug, zelfs nadat ze de beste beschikbare programma’s hebben doorlopen. Het hoge terugvalpercentage is een duidelijk teken van de lang aanhoudende veranderingen die gedurende een verslaving optreden in de hersenen. Zoals we hebben gezien is drugsverslaving een vorm van langetermijngeheugen. De hersenen worden geconditioneerd om bepaalde prikkels uit de omgeving te associëren met genot, en ieder contact met deze prikkels kan iemand in verleiding brengen om de drug weer te gaan gebruiken. De herinnering aan het genot houdt stand tot ver na het staken van het gebruik; daarom is het zo belangrijk om door te gaan met de behandeling – zelfs na herhaalde terugval.

Idealiter zou medicatie een verslaafde moeten helpen het genot dat met het middel wordt geassocieerd te vergeten en tegenwicht moeten bieden aan de krachtige biologische mechanismen die de verslaving in stand houden; dit zou aanzienlijk bijdragen aan de effectiviteit van rehabilitatie en psychosociale therapie. We hebben gezien dat zowel gedragstherapie als medicatie invloed heeft op biologische processen in de hersenen, en dat ze elkaar ondersteunen. Een van de belangrijke uitdagingen bij de behandeling van verslaving is hoe we onze steeds grotere kennis van de beloningscircuits van de hersenen kunnen vertalen in nieuwe therapieën.

Helaas doet de farmaceutische industrie vooralsnog bitter weinig moeite om medicatie tegen verslaving te ontwikkelen. Een van de redenen hiervoor is de gedachte dat de onderzoekskosten nooit terugverdiend zullen worden aan verslaafden. Desondanks heeft basaal onderzoek geleid tot de ontwikkeling van een aantal belangrijke middelen die de hunkering naar het verslavende middel remmen.

Nicotinevervangende medicatie grijpt bijvoorbeeld aan op dezelfde hersengebieden als nicotine zelf, maar doet dat op een manier die helpt om de hunkering naar een sigaret te onderdrukken. Methadon bindt zich aan dezelfde receptoren die worden geactiveerd door heroïne, maar die binding blijft zeer lang bestaan, waardoor de intensiteit van de emotionele respons wordt verminderd. Hoewel methadon zelf ook verslavend is, heeft een methadonverslaving een veel minder fnuikende uitwerking op de dagelijkse handel en wandel dan verslaving aan heroïne. Bovendien is het legaal en op recept verkrijgbaar, terwijl heroïne een verboden middel is dat in het illegale circuit moet worden gekocht, met alle risico’s van dien. De huidige methoden om verslavingen te behandelen schieten ernstig tekort, maar zoals we hebben gezien dragen beeldvormende technieken, diermodellen van verslaving en epidemiologisch onderzoek alle bij aan het verkrijgen van een beter inzicht in de veranderingen in het beloningssysteem van de hersenen die ten grondslag liggen aan verslaving. Overal ter wereld zijn onderzoekers bezig met het ontwikkelen van behandelingen die gericht zijn op het herstel van een normale activiteit in de dopamineproducerende hersencircuits, via medicatie, gedragstherapie en genetische therapie. Wellicht zal dit op behandeling gerichte onderzoek de weg banen om methoden te ontwikkelen om verslaving te voorkomen.

Een vooruitblik

De gezondheidszorg heeft zijn handen grotendeels afgetrokken van het diagnosticeren en behandelen van aan drugs verslaafde mensen, omdat een verslaving alom wordt beschouwd als iets waar je zelf voor hebt gekozen – als slecht gedrag van een slechte persoon. Deze opvatting leidt tot stigmatisering van de verslaafde mens.

In de context van verslaving is de kwestie van wilsvrijheid problematisch, omdat drugs nu juist die gebieden in onze hersenen beïnvloeden die ons vermogen om besluiten te nemen aansturen. Zoals we hebben gezien is bij verslaving sprake van een complexe wisselwerking tussen bewuste en onbewuste mentale processen. Het begint met een bewust besluit om met een drug te experimenteren, maar die drug zet de neuronen ertoe aan om meer dopamine en soms ook andere stoffen af te geven aan de hersenen. uiteindelijk worden deze onbewuste activiteit en de hierdoor teweeggebrachte veranderingen in de hersenfunctie de verslaafde de baas. Ofschoon de verslaafde persoon er in eerste instantie zelf voor heeft gekozen om met het middel te experimenteren, vermindert de daaropvolgende hersenstoornis zijn of haar vermogen om tot een vrije keuze te komen.

Voorlichting en wetenschappelijk onderzoek zijn de beste middelen om stigmatisering tegen te gaan en het individu en de samenleving in staat te stellen zich rationeler op te stellen ten opzichte van verslaafde mensen. Volgens schattingen is een overdosis tegenwoordig de belangrijkste doodsoorzaak bij Amerikanen onder de vijftig. Uit onderzoek is gebleken dat 40 procent van de achttien- en negentienjarigen in de Verenigde Staten op zijn minst eenmaal een illegale drug heeft gebruikt, en dat 75 procent of meer in aanraking is gekomen met alcohol. Een deel van hen – circa 10 procent – zal verslaafd raken; de rest niet. Gegeven het feit dat de kans op verslaving in belangrijke mate wordt bepaald door onze genen, is het belangrijk dat we verslaving benaderen als een hersenstoornis en niet als een morele tekortkoming, en dat we mensen met een verslaving geen straf opleggen, maar een behandeling bieden.

Auteur: Eric Kandel
Vertalers: Frits van der Waa en Henny Corver
Oorspronkelijke titel: The Disordered Mind
Verschijnt: september 2018
Uitgeverij: Atlas Contact

Bestel dit boek bij Athenaeum Boekhandel

Over de auteur

Kandels levenswerk is erop gericht psychiatrie en neurobiologie bij elkaar te brengen. Hij begon als psychoanalyticus, maar raakte steeds meer geboeid door de biologische basis van psychische problemen. Zijn studie naar wat er mis kan gaan in het brein geeft ook inzicht in wat er goed gaat in het gezonde brein. Zijn wereldberoemde onderzoek naar herinnering, leren en gedrag is sterk verwant aan dat van Dick Swaab._ De gestoorde geest_ vat al zijn bevindingen helder samen; het is de kroon op zijn levenslange onderzoek en is een van de invloedrijkste boeken over het brein ooit.

Dit artikel van Eric R. Kandel verscheen eerder in
Recent verschenen
Een remedie tegen navelstaren?
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief.
Onze nieuwsbrief wordt wekelijks verzonden.
inschrijven

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief!

En ontvang wekelijks het beste uit de internationale pers in uw mailbox.